あなたのお体の調子や、今までかかった病気などを教えてください。あなたに合った改善法やお薬をご提案いたします。
問診表
ご紹介者氏名
郵便番号
おところ
おなまえ
メールアドレス
電話番号 FAX番号
性 別
年齢
発病
身 長 cm
体重
kg 本日の日付
既往症及び
今までの病名


紫外線アレルギー メニエル氏病
主 訴
(今一番苦しい症状)
体 格 筋骨質 中肉 ヤセ型 水肥り 脂肪肥り
体 質 普通 腺病質 疲れ易い 冷え性 多汗症
顔 色

健康色 赤い 赤黒い 青白い 青黒い

血 圧 高い 低い 普通 (最高 最低
大 便
スッキリ出る 残る感じがする 多い 少ない
小 便 赤味がかる 糖尿 蛋白尿 血尿 近い
排 尿    夜間排尿
出にくい 排尿痛 残尿感
痛い 重い のぼせ めまい 頭汗
充血 黄色 視力減退 涙が出易い マブタが重い
耳、鼻 耳鳴り 耳ダレ 難聴 鼻づまり 鼻汗多い 膿中
口、舌 かわく あれる 口苦しい 舌白い 口臭い 舌黄色い
の ど 痛む のどつまる 声カレ
咳、痰 咳( 軽い ひどい 空咳)
痰( 多い 少ない 粘い うすい 血痰)
首、肩、背 首筋がこる 肩こり 背部痛 背部がだるい
胸、脇 胸や背の圧迫感 胸苦しい 動悸 息切れ 呼吸困難
つかえる 重苦しい 痛む 胸やけ 悪心 食欲不振
腹鳴 膨満感 蝙動亢進 冷える 痛む
手、足、腰 冷える 痛む( 部) はれる マヒ感
婦人科 月経( 遅れる 少ない 長引く)
月経困難( 軽い ひどい) こしけ
皮 膚

分泌物( 多い 少ない)
炎症 痛い 痒ゆい ジンマ疹 化膿

全 身 微熱 疲労倦怠感 盗汗 不眠 衰弱
精神不安 身体動揺感